様式第6号(第27条関係)

図書館集会室使用許可書

年　　　月　　　日　許可　

　　　下記のとおり許可します。

常陸太田市立図書館長　　　　　	
申請者	団体名	使用責任者	住所	
	住所			
			氏名	
	氏名			
			電話	
	電話			
使用目的
(集会の名称等)	　	
使用日時	年　　月　　日(　)午　　　時　　分から
年　　月　　日(　)午　　　時　　分まで	
使用予定者数	名　　　　	
使用備品名と数量	　	
　(備考)	

※1　使用後は，机・いす等を原状に戻してください。
　2　その他，施設の使用にあたつては，職員の指示に従つてください。