様式第7号(第31条関係)
図書館資料寄贈(寄託)申込書
申込日　　　　　　年　　月　　日　　

常陸太田市立図書館長　様

　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　電話番号　　　　　(　　　)

次の資料を寄贈(寄託)したく申し込みます。

書名又は資料名	冊数	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
寄託期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで