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介護保険申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について

平成28年1月から,介護保険に関する申請書に個人番号(マイナンバー)の記載欄が設けられましたので,新様式をダウンロードして使用ください。申請書は高齢福祉課窓口や各支所にも備えてあります。
また,申請書を市に提出する際には,第三者による「なりすまし等」の不正を防止するため本人や代理人の身元の確認も行いますので,ご協力をお願いします。

申請にあたっての確認書類

≪本人が申請を行う場合≫
『番号確認』+『身元確認』が必要となります。

本人の個人番号を確認できる書類 ・本人の個人番号カード ※この場合,個人番号と身元確認が同時にできます
・本人の通知カード
・本人の個人番号が記載された住民票の写し
本人の身元の確認をできる書類 [1点で確認できる書類(顔写真の表示があるもの)]
  個人番号カード,運転免許証等のいずれか
[2点以上の確認が必要な書類(顔写真の表示がないもの)]
   介護保険被保険者証,介護保険負担割合証,医療保険被保険者証,年金手帳
  など

※郵送による申請を行う場合
 窓口での手続きが困難な方で,申請書を郵送する場合は,上記の「本人の個人番号を確認できる書類」及び「本人
 の身元を確認できる書類」の写しを同封してください。

≪代理人(家族等)が申請を行う場合≫
 『番号確認』+『身元確認』+『代理権の確認』が必要となります。

申請者本人の個人番号を確認できる
書類
・利用者本人の個人番号カードまたは写し
・利用者本人の通知カードまたは写し
・利用者本人の個人番号が記載された住民票の写し
代理人の身元を確認できる書類 [1点で確認できる書類(顔写真の表示があるもの)]
 代理人の個人番号カード,運転免許証等のいずれか ※通知カードは不可
[2点以上の確認が必要な書類(顔写真の表示がないもの)]
 介護保険被保険者証,介護保険負担割合証,医療保険被保険者証,年金手
 帳など
代理権を確認できる書類 ・法定代理人(成年後見人等)の場合は戸籍謄本その他資格を証明する書類
・任意代理人の場合委任状(任意様式)
 これらが困難な場合は,介護保険被保険者証など申請者本人に対し官公署
 等が発行した書類その他常陸太田市が適当と認める書類

≪介護サービス事業者(ケアマネジャー等)に代行申請を依頼する場合≫
 代行申請を依頼する場合は,直接介護事業者にご相談ください。

個人番号の記載が難しい場合

各種申請については,原則として個人番号を記載していただきますが,本人が個人番号が分からないなど記載が難しい場合,その他の記載事項に問題がなければ,個人番号の記載がなくても申請を受理します。
また,認知症等で意思表示能力の著しい低下により,代理権の授与が困難な場合なども,申請書に個人番号は記載しないでください。
このような場合は,下記の「個人番号の記載に関する確認書」を申請書に添付してください。確認書は1申請に1通必要です。

個人番号の記載が必要となる主な申請書,届出書

主に利用者が使用する申請書 ・介護保険 被保険者証等再交付申請書
・介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定申請書
・介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
・介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
・介護保険 負担限度額認定申請書

主に事業所が使用する申請書,
届出書 

・介護保険 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
・介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
・介護予防居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは福祉事務所高齢福祉課 介護保険係です。

本庁1階 〒313-8611 常陸太田市金井町3690

電話番号:0294-72-3111 内線154

メールでのお問い合わせはこちら

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