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事業所向け申請書ダウンロード

(新しいウインドウで開きます)(新しいウインドウで開きます)(新しいウインドウで開きます)(新しいウインドウで開きます)(新しいウインドウで開きます)(新しいウインドウで開きます)介護保険に関する事業所向け各種申請様式をダウンロードして使用することができます。
平成28年1月から,介護保険に関する申請書に個人番号(マイナンバー)の記載欄が設けられました。
詳しくは,「介護保険申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について」(新しいウインドウで開きます)(新しいウインドウで開きます)のページをご覧ください。

[個人番号(マイナンバー関係]
 個人番号の記載に関する確認書(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/73KB
 個人番号の記載に関する確認書(記載例)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/114KB

[資格関係]
 介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/54KB

[介護認定申請]
 要介護認定申請書(新規・更新)及び認定調査に伴う連絡票(新しいウインドウで開きます) ※個人番号あり PDF形式/765.75KB
 要介護認定・要支援認定区分変更申請書及び認定調査に伴う連絡票(新しいウインドウで開きます) ※個人番号あり PDF形式/714.49KB
 要介護認定申請書(新規・更新)(記入例)(新しいウインドウで開きます) PDF形式/928.14KB
 要介護等認定に関する個人情報提供申請書(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/50KB

[ケアプラン作成]
 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(新しいウインドウで開きます) ※個人番号あり  WORD形式/42KB
 介護予防居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(新しいウインドウで開きます) ※個人番号あり  WORD形式/46KB

[福祉用具貸与費]
 福祉用具貸与に係る該当報告書(様式第1号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/37KB
 福祉用具貸与に係る確認依頼書(様式第2号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/39KB
 福祉用具貸与に係る理由書(様式第3号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/37KB

[福祉用具購入費]
 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(新しいウインドウで開きます) ※個人番号あり WORD形式/67KB
 委任状(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/35KB

[住宅改修費]
 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(新しいウインドウで開きます) ※個人番号あり WORD形式/54KB
 住宅改修が必要な理由書(新しいウインドウで開きます)(2ページ)  EXCEL形式/51KB
 委任状(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/35KB
 同意書(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/37KB
 住宅改修承諾書(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/28KB


[その他]
 介護給付費過誤申立書(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/29KB
  ※通常過誤は毎月14日までに提出してください。
  ※同月過誤(市及び茨城県国民健康保険団体連合会に事前連絡が必要です)は毎月末日までに提出してください。
 事故報告書(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/39KB
 事故等発生時の報告の取扱いに係る標準例(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/19KB

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは福祉事務所高齢福祉課 介護保険係です。

本庁1階 〒313-8611 常陸太田市金井町3690

電話番号:0294-72-3111 内線154

メールでのお問い合わせはこちら

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