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地域密着型サービス事業所向け申請書ダウンロード

地域密着型サービスに関する各種申請様式等をダウンロードして使用することができます。

地域密着型サービスに関する条例・規則

 常陸太田市指定地域密着型サービスの事業に関する条例(新しいウインドウで開きます) WORD形式/43KB
 常陸太田市指定地域密着型介護予防サービスの事業に関する条例(新しいウインドウで開きます) WORD形式/30KB
 常陸太田市指定地域密着型サービスの事業の人員,設備及び運営に関する基準を定める規則(新しいウインドウで開きます) WORD形式/432KB
 常陸太田市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員,設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービス
 に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める規則(新しいウインドウで開きます) WORD形式/174KB

事業所指定について

 介護保険事業計画に基づき新たにサービスを整備する場合や,指定の有効期間(6年)の満了に伴う指定更新を
 行う場合などに,市に申請します。

≪指定申請書類≫
 指定(更新)申請書(様式第1号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/62KB
 変更届出書(様式第2号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/46 KB
 廃止・休止・再開届出書(様式第3号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/36KB
 指定辞退届書(様式第4号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/35KB

≪付表(指定に係る記載事項)≫
(介護予防)認知症対応型通所介護事業所※共用型(付表2-2)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/46 KB
(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所(付表3-1)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/36KB
(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所(付表4-1)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/62KB
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(付表7-1)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/58KB
 地域密着型通所介護(付表9-1)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/62KB
 地域密着型通所介護(付表9-2)※2単位目以降(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/76KB

≪添付書類≫
 指定申請に係る添付書類(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/65KB
 勤務形態一覧表(参考様式1)(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/78KB
 管理者経歴書(参考様式2)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/14KB
 設備・備品等一覧表(参考様式5)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/13KB
 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/13KB
 サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/39KB
 誓約書及び役員名簿(参考様式9-1:介護のみ)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/42KB
 誓約書及び役員名簿(参考様式9-2:予防含む)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/58KB
 介護支援専門員一覧(参考様式10)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/54KB
 運営推進会議名簿(参考様式11)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/13KB
 管理者・計画作成担当者一覧(参考様式12)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/55KB
 介護医療連携推進会議名簿(参考様式14)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/13KB ※定期巡回・随時対応型訪問介護看護のみ

介護給付費算定関係

 介護保険給付費を新たに算定又は加算区分を変更する際は,市に届出が必要です。

 [届出書の提出期限について]

サービス 届出月と算定開始月
(介護予防)認知症対応型通所介護
(介護予防)小規模多機能型居宅介護
地域密着型通所介護
(毎月15日まで)届出月の翌月から
(毎月16日以降)届出月の翌々月から
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 届出月の翌月から
1日付けの場合は,当該月から

 ≪届出書≫
 介護給付費算定に係る届出書(別紙3-2)(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/48KB
 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表(別紙1-3)(新しいウインドウで開きます) ※平成29年度処遇改善加算区分用  EXCEL形式/217KB

 ≪サービス提供体制強化加算(届出書・積算表)≫
  認知症対応型通所介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/34KB
  小規模多機能型居宅介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/55KB
  認知症対応型共同生活介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/53KB
  定期巡回・随時対応型訪問介護看護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/53KB
  地域密着型通所介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/34KB

 介護職員処遇改善加算

  介護職員の処遇改善のために創設された加算で,算定を受ける年度ごとに計画書を届け出る必要があります。
  また,加算を算定した事業所は,実績報告書の届け出が義務付けられています。
   介護職員処遇改善加算計画書・・・・・前年度2月末日まで
   介護職員処遇改善加算実績報告書・・・翌年度7月末日まで

 ※平成29年度介護職員処遇改善計画書の提出について
   平成29年度介護保険処遇改善加算は,国において加算区分の拡充が行われたことから,届出時期が延長されま
   したので,下記の期日までに提出してください。
    提出期限  平成29年4月14日(金)

 ≪提出書類≫ 
  処遇改善連絡票(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/13KB(処遇改善計画書に添付して提出してください)

  介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/38KB
   指定権者内事業所一覧表(別紙様式2ー添付書類1)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/32KB
   届出対象都道府県内一覧表(別紙様式2ー添付書類2)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/30KB
   都道府県状況一覧表(別紙様式2ー添付書類3) (新しいウインドウで開きます) WORD形式/31KB 
 ≪添付書類≫
 ・全事業所:労働保険の加入が分かるもの
 ・平成29年4月から新加算1を算定する事業所のみ:介護職員について,経験若しくは資格等に応じて昇給する
  仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けていることが分かる書類(就業規則,服務
  規程等の該当部分のみで可)

  茨城県長寿福祉課ホームページ(新しいウインドウで開きます) を参考にしてください。
 
 ≪関係通知≫
  〇平成29年度届出時期の延長について
   介護保険最新情報Vol.580(新しいウインドウで開きます)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/574KB
  〇平成29年度介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
   介護保険最新情報vol582(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/3,514KB  
  〇平成29年度介護報酬改定に関するQ&Aについて
   介護保険最新情報Vol583(新しいウインドウで開きます)     PDF形式/163KB 

   
  「介護職員処遇改善加算」のご案内(リーフレット)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/286KB

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは福祉事務所高齢福祉課 介護保険係です。

本庁1階 〒313-8611 常陸太田市金井町3690

電話番号:0294-72-3111 内線154

メールでのお問い合わせはこちら

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