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介護予防・日常生活支援総合事業 事業所向けダウンロード

総合事業に関する各種申請様式等をダウンロードして使用することができます。

★更新情報★

 〇平成30年10月以降の請求に使用していただく「サービスコード表」及び「単位数表マスタ」を掲載しました。
 〇国の改正に合わせた見直し一覧を掲載しました。
  ↓ こちらからダウンロードできます ↓

 ◆常陸太田市総合事業単位数表マスタ(H30.10~)(新しいウインドウで開きます)(システム取込用)
 ◆総合事業(A2)サービスコード表(H30.10~)(新しいウインドウで開きます) PDF形式/92KB
 ◆総合事業(A6)サービスコード表(H30.10~)(新しいウインドウで開きます) PDF形式/108KB
 ◆改正事項(A2・A6)H30.10~(新しいウインドウで開きます) PDF形式/226KB

総合事業に関する要綱・規則

 現在,準備中ですのでしばらくお待ちください。

事業所指定について

総合事業の実施に伴い,第1号訪問事業及び第1号通所事業を実施する場合は,市から事業所指定を受ける必要があります。
総合事業の事業所区分は,下表のとおりとなります。

事業所区分 介護予防型訪問サービス(従前相当)
介護予防型通所サービス(従前相当)
生活支援型訪問サービス
ミニデイ型通所サービス


≪指定申請書類≫
 指定(更新)申請書(様式第1号)(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/56KB
 変更届出書(様式第2号)(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/45KB
 廃止・休止・再開届出書(様式第3号)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/39KB
 指定辞退届書(様式第4号)(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/44KB

≪付表(指定に係る記載事項)≫
 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1-1)(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/64KB
 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1-2)(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/41KB
 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1-3)(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/49KB
 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表2-1)(新しいウインドウで開きます)   WORD形式/115KB
 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表2-2)(新しいウインドウで開きます)※2単位目以降  WORD形式/80KB

≪添付書類(参考様式)≫
 訪問型サービスチェックリスト(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/20KB
   通所型サービスチェックリスト(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/21KB

 勤務形態一覧表(参考様式1)(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/77KB
 管理者経歴書(参考様式2-1)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/44KB
 サービス提供責任者(訪問事業責任者)経歴書(参考様式2-2)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/44KB
 設備・備品等一覧表(参考様式4)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/35KB
 サービス提供実施単位一覧表(参考様式6)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/41KB
 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/45KB
 誓約書及び役員名簿(参考様式7)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/47KB
 従業員一覧表(参考様式8)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/42KB

総合事業費算定関係

≪届出書≫
 総合事業費算定に係る届出書(別紙1)(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/37KB
 総合事業費算定に係る体制状況等一覧表(別紙2)(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/34KB

≪介護職員処遇改善加算≫
 介護職員の処遇改善のために創設された加算で,算定を受ける年度ごとに計画書を届け出る必要があります。
 また,加算を算定した事業所は,実績報告書の届け出が義務付けられています。
  介護職員処遇改善加算計画書・・・・・前年度2月末日まで
  介護職員処遇改善加算実績報告書・・・翌年度7月末日まで

≪介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等≫
 平成30年度介護報酬改訂後の新たな加算の算定,変更,取下をする事業所については次の書類の提出が必要です。
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/49KB
  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着)(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/316KB
  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/44KB
  留意事項(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/196KB


 チェック表
  【チェック表】看護小規模多機能型居宅介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/118KB
  【チェック表】小規模多機能型居宅介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/99KB
  【チェック表】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/86KB
  【チェック表】地域密着型通所介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/147KB
  【チェック表】定期巡回・随時対応型訪問介護看護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/82KB
  【チェック表】認知症対応型共同生活介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/134KB
  【チェック表】認知症対応型通所介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/89KB
  【チェック表】夜間対応型訪問介護(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/87KB

サービス事業所一覧

 常陸太田市の総合事業の指定を受けた事業所の一覧は次のとおりです。
 ※みなし指定事業所のみ掲載しました。

    訪問型サービス(介護予防型訪問サービス,生活支援型訪問サービス)(新しいウインドウで開きます)
  通所型サービス(介護予防型通所サービス,ミニデイ型通所サービス)(新しいウインドウで開きます)

 ※介護予防型訪問サービス(みなし指定以外),生活支援型訪問サービス, 介護予防型通所サービス(みなし指定
  以外),ミニデイ型通所サービスは総合事業の事業所指定の決定をしたあとに掲載します。 

サービスコード表・単位数表マスタ

 総合事業にかかる事業費請求の際は,下記のサービスコード表を使用してください。


  介護予防型訪問サービス(A1:みなし指定)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/70KB
  介護予防型訪問サービス(A2:みなし指定以外)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/70KB
  生活支援型訪問サービス(A3)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/53KB
  介護予防型通所サービス(A5:みなし指定)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/76KB
  介護予防型通所サービス(A6:みなし指定以外)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/76KB
  ミニデイ型通所サービス(A7)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/58KB 
  介護予防ケアマネジメント(AF)(新しいウインドウで開きます)  PDF形式/43KB

システムに取り込む際はこちらをご利用ください。(A2・A3・A6・A7)
 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタインタフェース(新しいウインドウで開きます)(システム取込用)

誤って事業費を請求してしまった場合は,下記の書類を提出してください。
 総合事業費過誤申立書(新しいウインドウで開きます)   EXCEL形式/30KB
  ※通常過誤は毎月14日までに提出してください。
  ※同月過誤(市及び茨城県国民健康保険団体連合会に事前連絡が必要です)は毎月末日までに提出してください。

介護予防ケアマネジメント

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/44KB
 基本チェックリスト  ※現在,準備中ですのでしばらくお待ちください。
 基本チェックリストについての考え方(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/48KB
 興味・関心チェックシート(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/50KB
 利用者基本情報(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/58KB
 介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表)(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/53KB
 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/29KB
 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表(新しいウインドウで開きます)  EXCEL形式/28KB
 事業対象者確認票(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/22KB
 区分支給限度額変更申請書(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/23KB

総合事業に関するQ&A

 事業者の皆様から寄せられた総合事業に関する質問について,質問票に必要事項を記入のうえ,メール又はファク
 シミリにより,高齢福祉課にお送りください。質問については,毎月末時点で受付を締め切り,翌月にこちらのペ
 ージに回答を掲載しますので,随時ご確認ください
 また,特別な事業があると認められる場合は,質問者へ直接回答する場合がありますのでご了承ください。
   メール:kaigo1@city.hitachiota.lg.jp
   ファクシミリ:0294-70-1600

 介護予防・日常生活支援総合事業Q&A(訪問介護・通所介護事業所向け:平成29年2月15日版)(新しいウインド
 ウで開きます)
  WORD形式/231KB
 介護予防・日常生活支援総合事業Q&A(居宅介護支援事業所向け:平成29年2月17日版)(新しいウインドウで開
 きます)
  WORD形式/177KB
 質問票(新しいウインドウで開きます)  WORD形式/27KB
 介護予防・日常生活支援総合事業のみなし指定事業所向け資料(新しいウインドウで開きます) PDF形式/1MB

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは福祉事務所高齢福祉課 介護施設指導係です。

本庁1階 〒313-8611 常陸太田市金井町3690

電話番号:0294-72-3111 内線144

メールでのお問い合わせはこちら

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