様式第1号

年　　月　　日　　
開発行為に関する事前審査申出書
　　常陸太田市長　　殿
申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　次の計画について、常陸太田市開発行為に関する指導要綱第4条の規定に基づき、事前審査を受けたく、別紙図書を添えて申出ます。
開発区域の名称	　	
開発区域の地域の名称	　	
開発区域の面積	　	
予定建築物の用途	　	
工事予定期間
	(着手)
(完了)	
地域地区

	市街化区域　用途地域名〔　　　　　　　　　〕
市街化調整区域
都市計画区域外	
開発区域内の都市計画施設等の有無	有　・　無
施設名〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
開発区域内の公共公益施設等の有無	有　・　無
施設名〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
開発行為により新設される公共公益施設	　	
　

	市受付印