○常陸太田市自立支援(育成医療)支給認定実施要項
平成25年3月29日
告示第50号
(趣旨)
第1条 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に基づく自立支援医療費(育成医療)の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続及び運営等に関し、法令に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
(1) 受診者 指定自立支援医療を実際に受ける者をいう。
(2) 受給者 自立支援医療費の支給を受ける者をいう。
(3) 申請者 自立支援医療費の支給認定を申請しようとする者をいう。
(4) 世帯 住民基本台帳上の世帯をいう。
(5) 『世帯』 自立支援医療の支給に際し支給認定に用いる世帯をいう。
(令4告示37・一部改正)
(自立支援医療(育成医療)の対象)
第3条 自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)の給付の対象となる児童は、保護者が常陸太田市に住所を有する18歳未満の児童で次の各号のいずれかに該当するものとする。
(1) 身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童であって、確実な治療の効果が期待できるもの
(2) 現存する疾患が、当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは、将来において身体障害者福祉法別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるもの
2 育成医療の対象となる障害は、次に掲げるものとする。
(1) 視覚障害によるもの
(2) 聴覚又は平衡機能の障害によるもの
(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの
(4) 肢体不自由によるもの
(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの
(6) 先天性の内臓の機能の障害によるもの。ただし、前号に掲げるものを除く。
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの
3 内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くものとする。
4 次の各号に掲げる療法についても育成医療の対象にするものとする。
(1) 腎臓機能障害に対する人工透析療法
(2) 腎移植術後の抗免疫療法
(3) 小腸機能障害に対する中心静脈栄養法
(4) 心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法
(5) 肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法
5 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次に掲げるものとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料の支給
(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術
(4) 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)
(支給認定の申請)
第4条 支給認定の申請は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号)第35条に定めるところによるほか、次に掲げるとおり行うものとする。
(1) 育成医療の申請は、障害児の保護者が、自立支援医療費(育成)支給認定申請書(様式第1号。以下「申請書」という。)に次の書類を添えて市長に提出して行うものとする。
ア 指定自立支援医療機関の主として担当する医師の作成する自立支援医療(育成医療)意見書(様式第2号。以下「医師の意見書」という。)
イ 受診者及び受診者と同一の『世帯』に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など、医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)
ウ 受診者の属する『世帯』の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯の証明書、市町村民税(均等割・所得割)非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)
エ 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し
(2) 医師の意見書は、支給認定にあたっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成したものであるものとする。
(支給認定)
第5条 市長が前条第1号の規定による申請を受理した場合は、速やかに受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うものとする。ただし、具体的な認定が困難な場合等においては、医師又はそれに準ずる者の意見を参照するものとする。
2 前項本文の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。
3 市長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認める場合には、次に掲げる事項を考慮して支給認定を行うかどうか判断するものとする。
(1) 『世帯』の所得状況に関すること。
(2) 高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(以下「施行令」という。)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)への該当・非該当に関すること。
(3) 常陸太田市自立支援医療費(育成医療)支給認定事務処理要領第9条(以下「事務処理要領」という。)に定める負担上限月額に関すること。
(1) 申請者にかかる『世帯』の所得区分が事務処理要領に定める「一定所得以上」に該当し、かつ、医療の内容等が「重度かつ継続」に該当しないとき。
(2) 申請にかかる疾病又は障害が、育成医療の対象でないとき。
(3) その他市長が支給認定に適さないと認めるとき。
6 市長は、育成医療の具体的方針を、受給者証裏面に詳細に記入するものとする。
7 市長は、自立支援医療費については、受給者証に記載されている医療に限って支給するものとする。
8 支給認定の有効期間は、原則3か月以内とする。ただし、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合については、最長1年以内とするものとする。
9 前項の有効期間が3か月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。
10 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とするものとする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合はこの限りでない。
11 受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、その理由を受給者証の欄外に記載させた上で、速やかに当該受給者証を交付した市長に返還させるものとする。
12 受診者が支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取り消しは行わないものとする。
13 前項の場合において、市長は、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。
(育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更)
第6条 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は、申請書に次に掲げる書類を添付して市長に申請するものとする。
(1) 再認定の必要性を詳細に記載した医師の意見書
(2) 被保険者証等、受診者の属する『世帯』の所得の状況等が確認できる資料
(3) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し
3 有効期間内に医療の具体的方針の変更について申し出る場合、受給者は、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記載した医師の意見書を添付の上、市長に申請するものとする。
5 前項の規定により変更を認める場合において、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とするものとする。
6 障害児の保護者は、受給者証の有効期間内に被保険者証等の内容等に変更が生じた場合は、自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療)(様式第6号)により、市長に届け出るものとする。
(自立支援医療費の支給の内容)
第7条 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は第3条のとおりとするものとし、それらのうち治療材料等の取扱いについては、次に掲げる基準によるものとする。
(1) 自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、市長が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。
(2) 補装具費(治療材料費)については、次に掲げるとおり取り扱うものとする。
ア 補装具費(治療材料費)は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給するものとする。
イ 市長は、アの場合は現物給付をすることができるものとする。
ウ 市長は、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであるから、支給をすることができないものとする。
エ 費用の請求にあたっては、請求書(様式第7号)に当該指定自立支援医療機関の担当医師の確認を得て、領収書を添付のうえ、市長に提出するものとする。
(3) 移送費の支給については、次に掲げるとおり取り扱うものとする。
ア 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費とするものとする。
イ 市長は、家族が行った移送等の経費については認めないものとする。
ウ 事前に市長に申請があり、本人が歩行困難等により必要と認められる場合に支給するものとする。
2 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象として差し支えないものとする。
(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払)
第8条 診療報酬の請求、審査及び支払については、児童福祉法及び精神薄弱者福祉法の措置等に係る医療の給付に関する費用の審査支払事務を社会保険診療報酬支払基金に委託する契約について(昭和54年児発第564号通知)及び育成医療等公費負担医療の給付にかかる診療報酬等の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について(昭和49年児発第655号通知)に定めるところによるものとする。
(台帳等の備え付け)
第9条 市長は、受給者証の交付等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくものとする。
(その他)
第10条 この要項に定めるもののほかに必要な事項は、市長が別に定める。
(令4告示37・一部改正)
附則
この告示は、平成25年4月1日から施行する。
附則(平成27年告示第115号)
この告示は、平成28年1月1日から施行する。
附則(平成28年告示第33号)
この告示は、平成28年4月1日から施行する。
附則(令和4年告示第37号)
この告示は、令和4年4月1日から施行する。
(平27告示115・全改、令4告示37・一部改正)
(平28告示33・一部改正)
(平27告示115・全改)
