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新型コロナワクチン4回目接種の対象となる基礎疾患等の申請

重症化予防を目的とした新型コロナワクチンの4回目接種が始まります。3回目の接種を完了している方のうち、18歳以上60歳未満で基礎疾患のある方その他重症化リスクが高いと医師が認める方は4回目接種の対象となります。対象となる方で、1・2回目接種時に基礎疾患の申請をしていただいた方には6月20日(月)に接種券等を発送する予定です。1・2回目接種時に申請していない方や、新たに基礎疾患の申請をする方が4回目の接種を希望する場合は、基礎疾患の有無は申請者の自己申告により確認することとなるため、以下のフォームから申請してください。
※確認メールが届かない場合は、セキュリティの関係により迷惑メールに分類されている場合があります。

氏名(例:太田太郎)※必須
フリガナ(例:オオタタロウ)※必須

全角カナで入力してください。
生年月日(例:1970/1/1)※必須
郵便番号(例:313-8611)※必須
住所※必須

市内に住民票のある方が対象です。接種券等は、住民票の住所宛てに郵送します。
電話番号※必須
FAX番号
メールアドレス

(確認用)
入力いただいた場合、申請内容の確認メールが届きます。
4回目接種の対象となる理由※必須
4回目接種の対象となる理由を選択

いずれかに該当する方が対象となります。
基礎疾患の内容(上記で①にチェックした方)
基礎疾患の内容(上記で①にチェックした方)を選択

上記の理由で①にチェックした方は、該当する疾患にチェックしてください。
3回目接種日(例:2022/4/1)※必須

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康づくり推進課 ワクチン接種推進室です。

市役所 〒313-8611 常陸太田市金井町3690

電話番号:0294-85-6977

メールでのお問い合わせはこちら
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