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接種券再発行申請

接種券が手元にない方は、再発行の申請が必要となります。
申請フォームに必要事項を入力し、申請してください。
なお、接種券の発行には、申請を受理してから１週間程度かかります。
接種日が近い方は、申請フォームではなく、健康づくり推進課ワクチン接種担当(85-6977）へ直接ご連絡ください。

氏名※必須
フリガナ※必須
住所※必須
転送先

接種券は住民票所在地に郵送します。施設入所している方など、転送を希望する場合、転送先の郵便番号・住所・施設名・宛名を入力してください。
生年月日※必須

西暦で入力してください。　　　　　例）2000/01/01
年齢区分※必須

該当する年齢区分を選択してください。
電話番号※必須
FAX番号
メールアドレス

（確認用）
入力いただいた場合、申請内容の確認メールが届きます。確認メールが届かない場合、セキュリティの関係により迷惑メールに分類されている場合があります。
再発行理由※必須

再発行を必要とする理由を選択してください。発行状況により、健康づくり推進課より電話で確認させていただく場合があります。
接種状況※必須

前回接種したワクチンの種類を選択してください。
接種券を必要とする方との関係※必須

必要に応じて、健康づくり推進課ワクチン接種担当より連絡をさせていただく場合があります。
申請者と接種券を必要とする方が別の場合、申請者氏名と連絡先を入力してください。
入力は500文字までです

本人が申請する場合、入力不要です。必要に応じて、健康づくり推進課ワクチン接種担当より連絡させていただく場合があります。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康づくり推進課 ワクチン接種担当です。

〒313-0041　常陸太田市稲木町33 総合福祉会館

電話番号：0294-85-6977

メールでのお問い合わせはこちら
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