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じょうづるさん

平成28年1月から、介護保険に関する申請書に個人番号（マイナンバー）の記載欄が設けられましたので、新様式をダウンロードして使用ください。申請書は高齢福祉課窓口や各支所にも備えてあります。
また、申請書を市に提出する際には、第三者による「なりすまし等」の不正を防止するため本人や代理人の身元の確認も行いますので、ご協力をお願いします。

申請にあたっての確認書類

本人が申請を行う場合

『番号確認』と『身元確認』が必要となります。

本人の個人番号を確認できる書類

• 本人の個人番号カード
  ※個人番号と身元確認が同時にできます
• 本人の通知カード
• 本人の個人番号が記載された住民票の写し

本人の身元確認ができる書類

• 1点で確認できる書類（顔写真の表示があるもの）
  個人番号カード、運転免許証等のいずれか
• 2点以上の確認が必要な書類（顔写真の表示がないもの）
  介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、医療保険被保険者証、年金手帳など

郵送による申請を行う場合

窓口での手続きが困難な方で、申請書を郵送する場合は、上記の「本人の個人番号を確認できる書類」及び「本人の身元を確認できる書類」の写しを同封してください。

代理人（家族等）が申請を行う場合

『番号確認』、『身元確認』、『代理権の確認』が必要となります。

申請者本人の個人番号を確認できる書類

• 利用者本人の個人番号カードまたは写し
• 利用者本人の通知カードまたは写し
• 利用者本人の個人番号が記載された住民票の写し

代理人の身元を確認できる書類

• 1点で確認できる書類（顔写真の表示があるもの）
  代理人の個人番号カード、運転免許証等のいずれか ※通知カードは不可
• 2点以上の確認が必要な書類（顔写真の表示がないもの）
  介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、医療保険被保険者証、年金手帳など

代理権を確認できる書類

• 法定代理人（成年後見人等）の場合は戸籍謄本その他資格を証明する書類
• 任意代理人の場合委任状（任意様式）

これらが困難な場合は、介護保険被保険者証など申請者本人に対し官公署等が発行した書類、その他常陸太田市が適当と認める書類。

介護サービス事業者（ケアマネジャー等）に代行申請を依頼する場合

代行申請を依頼する場合は、直接介護事業者にご相談ください。

個人番号の記載が難しい場合

各種申請については、原則として個人番号を記載していただきますが、本人が個人番号が分からないなど記載が難しい場合、その他の記載事項に問題がなければ、個人番号の記載がなくても申請を受理します。
また、認知症等で意思表示能力の著しい低下により、代理権の授与が困難な場合なども、申請書に個人番号は記載しないでください。
このような場合は、下記の「個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載に関する確認書」を申請書に添付してください。確認書は1申請に1通必要です。

個人番号の記載が必要となる主な申請書、届出書

主に利用者が使用する申請書

• 介護保険　被保険者証等再交付申請書
• 介護保険　要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
• 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書
• 介護保険　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
• 介護保険　負担限度額認定申請書

主に事業所が使用する申請書、届出書

• 介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
• 介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 介護予防居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 

医療保険被保険者番号等について

令和4年4月より、要介護認定等申請は医療保険被保険者番号等の記載欄が設けられました。
申請の際、申請書に医療保険被保険者番号等を記載のうえ、本人の番号等がわかるもの（健康保険証等）を持参してください。
記載が難しい場合や代理権の授与が困難な場合、申請書と併せて、下記の「個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載に関する確認書」を提出してください。

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• 【更新日】2025年12月11日
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