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事業所向け申請書ダウンロード

個人番号（マイナンバー関係）及び医療保険被保険者番号等

平成28年1月から、介護保険に関する申請書に個人番号（マイナンバー）の記載欄が設けられました。
詳しくは、介護保険申請書の個人番号（マイナンバー）及び医療保険被保険者番号等の記載についてのページをご覧ください。

 

入所・退所連絡票

 

介護認定申請

郵送で申請する場合

以下の書類を提出してください。
郵送での申請は市役所に届いた日が受付日（申請日）になります。受付日の指定がある場合は事前にお電話にてご相談ください。

  • 要介護認定申請書（両面）
  • 個人番号及び医療被保険者番号番号等の記載に関する確認書
  • 代理申請者の身分証明書のコピー
       

ケアプラン作成

 

負担限度額認定

申請について、詳しくは負担限度額認定のページをご覧ください。

 

常陸太田市介護サービス利用者負担額助成（ヘルパー助成）

申請について、詳しくは常陸太田市介護サービス利用者負担額助成（ヘルパー助成）をご覧ください。

 

軽度者に対する福祉用具貸与

申請について、詳しくは軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付についてのページをご覧ください。

 

福祉用具の同一品目複数貸与

申請について、詳しくは福祉用具の同一品目複数貸与に関する届出についてのページをご覧ください。

 

同居の家族等がいる場合の生活援助等

申請について、詳しくは同居の家族等がいる場合の生活援助等についてのページをご覧ください。

 

短期入所サービス連続利用

申請について、詳しくは短期入所サービスを連続して利用する場合についてのページをご覧ください。

 

償還払い

福祉用具購入

申請について、詳しくは福祉用具購入のページをご覧ください。

住宅改修費

申請について、詳しくは住宅改修のページをご覧ください。

その他

  • 支給申請書（償還払用）WORD形式
    ※該当月分の領収証及びサービス提供証明書（介護給付費明細書に準じて作成し、代表者印を押印）を添付してください。

 

受領委任払い

詳しくは福祉用具購入・住宅改修に係る受領委任払いのページをご覧ください。

給付申請書類

事業者登録申請・変更書類

 

事故報告書

 

過誤申立書

  • 介護給付費過誤申立書 [EXCEL形式／28.5KB]
    ※通常過誤は毎月14日までに提出してください。
    ※同月過誤（市及び茨城県国民健康保険団体連合会に事前連絡が必要です）は毎月末日までに提出してください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは福祉事務所高齢福祉課 介護保険係です。

本庁1階　〒313-8611　常陸太田市金井町3690

電話番号：0294-72-3111　内線154

メールでのお問い合わせはこちら

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  • 【更新日】2025年10月28日
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