事業所向け申請書ダウンロード
介護保険に関する事業所向け各種申請様式をダウンロードして使用することができます。
平成28年1月から，介護保険に関する申請書に個人番号（マイナンバー）の記載欄が設けられました。
詳しくは，「介護保険申請書の個人番号（マイナンバー）及び医療保険被保険者番号等の記載について」（新しいウインドウで開きます）のページをご覧ください。
［個人番号（マイナンバー関係）及び医療保険被保険者番号等］
個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書 [PDF形式／79.35KB]
個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書 （記載例） [PDF形式／103.17KB]
［資格関係］
介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票（新しいウインドウで開きます） WORD形式／54KB
［介護認定申請］
要介護認定申請書（新規・更新） [PDF形式／262KB]
要介護認定申請書（区分変更申請）[PDF形式／252KB]
要介護認定申請書（新規・更新）（記入例） [PDF形式／152.78KB]
要介護等認定に関する個人情報提供申請書（新しいウインドウで開きます） WORD形式／50KB
※令和5年12月1日から要介護認定申請書（更新・新規・区分変更）の様式が変更になりました。
※郵送で申請する場合
要介護認定申請書（両面）・個人番号及び医療被保険者番号番号等の記載に関する確認書・代理申請者の身分証明書の コピーを提出してください。
また，郵送での申請は市役所に届いた日が受付日（申請日）になります。受付日の指定がある場合は事前にお電話にてご相談ください。
［ケアプラン作成］※令和3年5月に一部改正
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（新しいウインドウで開きます） WORD形式
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
（新しいウインドウで開きます） WORD形式
［福祉用具貸与費］
福祉用具貸与に係る該当報告書（様式第1号）（新しいウインドウで開きます） WORD形式／37KB
福祉用具貸与に係る確認依頼書（様式第2号）（新しいウインドウで開きます） WORD形式／39KB
福祉用具貸与に係る理由書（様式第3号）（新しいウインドウで開きます） WORD形式／37KB
［福祉用具購入費］
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（新しいウインドウで開きます） ※個人番号あり WORD形式／67KB
委任状（新しいウインドウで開きます） WORD形式／35KB
福祉用具の再購入が必要な理由書（新しいウインドウで開きます） WORD形式
［住宅改修費］
介護保険による住宅改修申請の流れ（新しいウインドウで開きます） EXCEL形式
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（新しいウインドウで開きます） ※個人番号あり WORD形式／54KB
住宅改修が必要な理由書（新しいウインドウで開きます）（2ページ） EXCEL形式／51KB
委任状（新しいウインドウで開きます） WORD形式／35KB
同意書（新しいウインドウで開きます） WORD形式／37KB
住宅改修承諾書（新しいウインドウで開きます） WORD形式／28KB
確認書（新しいウインドウで開きます） WORD形式
見積書（標準様式）（新しいウインドウで開きます） EXCEL形式
［その他］
介護給付費過誤申立書（新しいウインドウで開きます） EXCEL形式／29KB
※通常過誤は毎月14日までに提出してください。
※同月過誤（市及び茨城県国民健康保険団体連合会に事前連絡が必要です）は毎月末日までに提出してください。
事故報告書（R3.4～）（新しいウインドウで開きます）
※上記様式を基本に，不足する項目等がありましたら項目等を追加していただいて結構です。
介護保険施設等における事故の報告様式等について（介護保険最新情報vol.943）（新しいウインドウで開きます）
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは福祉事務所高齢福祉課 介護保険係です。
本庁1階 〒313-8611 常陸太田市金井町3690
電話番号：0294-72-3111 内線154
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- 【更新日】2023年12月22日
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